Propedautyka nauk medycznych

I. Badanie podmiotowe - wywiad


1. Ustalenia wstępne (imię, nazwisko, płeć, wiek, dolegliwość)

2. Pytania zamknięte

3. Pytania wyjaśniające

np. Pacjent z bólem
-okoliczności towarzyszące
-co się działo przed wystąpieniem bólu
-szybkość pojawienia i czas trwania
-charakter, promieniowanie
-objawy towarzyszące
-co pogarsza, a co przynosi ulgę
-Kiedy ustępuje, towarzyszące dolegliowści przy ustępowaniu
-przyjmowane leki i skutki ich działania
-wywiad rodzinny (wiek i stan zdrowia rodziny)
-wywiad socjalny (warunki mieszkaniowe, praca, używki)
-uczulenia, szczepienia

II. Badanie przedmiotowe - fizykalne

1. Stan ogólny
-Dobry
-Zły (np. 90 latek z zapaleniem płuc)
-bardzo zły (np. zgon)

2. Budowa ciała

stany odżywienia :
-wygłodzenie
-wychudzenie
-niedowaga
-Stan prawidłowy
-Nadwaga
-Otyłość I-stopnia (mężczeźni tłuszcze > 20% masy ciała)
-Otyłość II-stopnia (kobieta tłuszcz > 25% masy ciała)
-Otyłość III-stopnia (otyłość skrajna)


Postawa ciała:
-plecy wklęsłe - lordoza
-plecy okręgły - kifoza
-plecy wklęsło-okręgłe - lardoza -i kifoza naraz
-plecy płaskie - spłaszczenie obu krzywizn
-boczne skrzywienie kręgosłupa - skolioza
-kolana koślawe/ szpotawe
-płaskostopie
-garb

3. Stan świadomości
-zdolność koncentracji i orientacja do miejsca , czasu i osób
-czy chory pozostaje w kontakcie

4. Skóra i błony śluzowe:
-zabarwienie
-elastyczność
-napięcie
-wilgotność
-ocieplenie
-obecność i blizn, znamian, cech zapalenia , przeczasów

5. Węzły chłonne

Wyczuwalność:
-przyuszne
-podżuchwoe
-potyliczne
-szyjne
-nad i podobojczykowe
-pachowe
-pachwinowe
-podkolankowe

Oceniamy:
-Wielkość
-kształt
-spoistości
-bolesność
-ruchowość wzgl. podłoża

6.Ręce

-kształty i kolory paznokci
-zwróć uwagę na brunatne zabarwienie paliczków dystalnych u palaczy
-rumień dłoni -w chorobach wątroby
-palce pałeczkowate, paznokcie w kształcie szkiełek zegarka - przewlekłe niedotlenienie
-Guzki Heberdena - po bokach dystalnych stawów międzypaliczkowych - zwyrodnienie stawów
-Ruchomość:
    *Napięcie spastyczne -wzmożone napięccie mięśniowe
    *Objaw koła zębatego - opór skokowy przy wykonywaniu ruchów biernych
    *objaw rury ołowiowej - opór wyczuwalny cały czas przy wykrywaniu ruchów biernych

7. Głowa
-Kształt, wielkość, obwód czaszki
-występowanie lub nie czynnej krzywicy - rozmiękanie potylicy (Craniotabes)
    *Krzywica - zrastanie ciemiączka może być opóźnione
    *Wodogłowie - ciemiączko zwiększone, szwy czaskowe poszerzają
    *Odwodnienie - ciemiączko zapadnięcie
-Oczy :
    *Obecność wydzieliny
    *Źrenice - symetryczne, zbieżne, rekreacja na światło
    *Twardówki - zabarwienie, przekrwienia
    *Spojówki - białe
    *Kiedy patrzymy blisko a potem daleko, źrenice zwężają się i mięsień rzęskowy oka wlewypuka soczewkę (akumulacja)
-Nos
    *Drożność
    *Obecność wydzieliny w przewodach nosowych
    *Powonienie
-Małżowiny uszne
    *Obecność wydzieliny w przewodach słuchowych zewnętrznych
    *badanie słuchu
-Jama ustne:
    *Stan śluzówki i zębów
    *zapach
    *oglądanie migdałków podniebnych (wielkość, zabarwienia, wydzielina, naloty)

8. Szyja :
-Symetryczna
-obecność wola (wielkość, spoistość, szmer naczyniowy)
-ruchomość
-węzły chłonne

9. Klatka piersiowa
-kształt:
    *szewska
    *kurza
    *lejkowata
    *beczkowata
-ruchy oddechowe
-opukiwanie - odgłos opukowy porównujemy w symetrycznie położonych okolicach obu połówkach
-badanie piersi
-osłuchiwanie serca - 4 najważniejsze media:
    *nad koniuszkiem
    *w polu płucnym ( w II lewym międzyżebrowym przy mostku)
    *w polu arotalnych (w II prawym międzyżebrowym)
    *w polu zastawki trójdzielnej (w IV lewym międzyżebru przy mostku)
-oceniamy:
    *częstości i miarowość czynności serca
    *tony serca
    *szmery sercowe

10. Układ krążenia:

-tętno:
    *na kk. górnych i dolnych
    *na dolnych słabsze niż na górnych
    *różnica ciśnienia na kk. > 20mmHg = patologia
-pomiar ciśnienia

11. Brzuch

-objawy chorób wątroby:
     *powiększenie wątroby
     *obrzęk
     *pajączki naczyniowe
     *powiększona
     *bolesna
     *objaw courvoisiera (napięty, wyczuwalny pęcherzyk żółciowy)
-śledziona: wyczuwalna - powiększona
-osłuchiwanie brzucha: szmery jelitowe:
     *cisza - niedrożność porażeniowa
     *żywe
     *wysokie, dźwięczne - niedrożność mechaniczne
-badanie per rectum - palcem przez odbytnicę

12. Nerki i drogi moczowe:

-bolesność opukowa w okolicach nerek - objaw Goldflama
-szmery naczyń nerkowych w okolicy pępka - zwężenie t. nerkowej
-badanie zewnętrzne narządów płciowych:
   *U chłopców czy jądra są w mosznie, sprawdzenie stulejki
   *U dziewcząt rozwój warg sromowych, stan sromu, ujście cewki moczowej.

13. Układ nerwowy

-odruchy
-czucie
-napięcie
-siła
-koordynacja

III. Niedokrwistości

Zmniejszona liczba:
-krwinek czerwonych
-hemoglobiny
-hemotokrytu (M 42-52%, K 38-46%) - objętość erytrocytów/ całkowita objętość krwii

Bladość powłok i spojówek gdy Hb < 9 g/dl

Niedokrwistości
-Mikrocytarna:
   *niedobór żelaza
   *hemoglobinopatie
   *niedokrwistości w infekcjach i nowotworach

-Normocytarna, Normochromiczna:
   *ostre krwawienie
   *hemoliza
   *niewydalność szpiku kostnego
   *przewlekłe choroby układowe

-Makrocytowa, hiperchromiczna - z niedoboru B12i/lub kwasu foliowego:
   *Wzmożone zaqapotrzebowanie
   *niedostateczny dowóz
   *złe wchłanianie


IV. Odwodnienie

Objawy:
-Sucha skóra i błony śluzowe
-wysuszony język
-miękkie gałki oczne
-niskie i szybkooie tętno
-hipotonia

V. Obrzęki

Lokalizacja:
-Podudzi:
   *choroby żył - owrzodzenia
   *zakrzepica żył
-Okołoczołowe:
   *skutek uboczny stosowania niektórych leków
   *TRAPS - wrodzone dziedziczenie w sposób dominujący zespoły nawracajaących goraczek zwykle utrzymających się 2-3 tygodnie
-okolicy krzyżowej:
    *niewydolność serca ( u osób leżących, bo k. krzyżowa jest wtedy najniżej)
    *odleżyny - uszkodzenie skóry i leżących pod nię tkanek aż do kości. Powstają na skutek długotrwałego ucisku.

Jedno/obustronne

VI. Wykwity

Pierwotne wtórne

Dzielimy się:
-lokalizacji
-wielkości
-ograniczenia (ostre/nieostre)
-konfiguracji (łukowata, okrągła, owalna, linijna)

VII. Metoda korotokowa

Pacjent siedzi spokojnie 5-10 minut, ramię na wysokości serca.
Wielkość mankietu - obejmuje > 80% obwodu ramienia, szerokość ^0% długości ramienia
Technika - 2 pomiary w odstępie czasu (2 min). Balon pompujemy o 20 mmHg powyżej ciśnienia skurczowego.

VIII. Ostry brzuch

Zespół chorobowy, w którym występują objawy miejscowego lub ogólnego podrażnienia otrzewnej.
Promieniowanie: pod łopatkę (pęknięcie pęcherzyka żółciowego), do ramienia (pęknięcie ciąży pozamaciecznej)
Objaw Blumberga - ostre zapalenie otrzewnej - brak lub słaby ból przy naciskaniu na brzuch, ostry ból przygwałtowny,m zwolnieniu ucisku
Objawy ogólne: nudności, wyioty, zatrzymanie zaów i stolca, biegunka
Twarz hipokratesa - zbliżająca się śmierć w wyniku najczęściej zapalenia otrzewnej lub cholery. Charakteryzuje się zaostrzonymi rysami twarzy, wydłużonym nosem, wpadniętymi oczami, zapadniętymi policzkami, ziarnistą cerą, opieczonymi ustami.

IX. Nowtwór złośliwy

Objawy:
-Spadek masy ciała
-Zmiana charakteru stolca i moczu (krew w stolcu, ciemny mocz, naprzemienne biegunka i zaparcia)
-niefizjologiczne krwawienia, wydzieliny (krwioplucie, upławy)
-gorączka, nocne poty, utrata masy ciała, osłabienie
-guzki, obrzęk, niebolesne powiększone węzły chłonne
-stopniowo narastające nudności, wymioty i zaburzenia połykania
-niepokające zmiany znamian barwnikowych i brodawek
-kaszel, chrypka utrzymająca się > 3-4 tygodni

7 cech węzłów szyjnych, przy nowotworze złośliwym:
-twarde
-zaczerwienie
-niebolesne
-ruchomość wzgl. podłoża -?
-wyczuwalne = powiększone

X. Podział dzieci na grupy wiekowy

-Płód - przed narodzeniem
-Noworodek - do 28 dni życia
-niemowlę - do pierwszego roku życia
-małe dziecko - 1-3 lat
-dzieci szkolne - 5-16 lat
-okres dorastania - 12-18 lat

XI. Sinica

Sinoczerwone warg i część obwodowych kończyn (np. łożysk paznokci)
Występuj przy steżeniu zredukowanej (odtlenowanej z CO_2) Hb > 5 g/dl
Norma Hb: K ~ 12,3 - 15,3 g/dl    M ~ 14 - 17,5 g/dl
Występowanie w niedokrwistosci jest utrudnione, w nadkrwistości pojawia się szybciej. Przy ciężkiej niedokrwistości nie obserwuje się wogóle (Hb < 5 g/dl)

Sinica rzekoma - wystepuje przy dodatkowych barwnikach


Rodzaje sinicy

a) Obwodowa
-wynika nadmiernego oddtlenowania w tkankach obwodowych
-zmniejszenie utlenowania przy normalnym wysyceniu tlenu w płucach
-prawidłowe zabarwienie języka, niebieska skóra i kończyny
-Przyczyny: odruchowy skurcz naczyń przy wychłodzeniu ciała, miażdżyca, zatory tętnicze.
-choroby serca: wyczerpanie w niewydolności serca
-Objaw Lewisa: masarz płatków ucha do występienia tętna włośniczkowego. Zabarwienie znika go masarzu.

b) Centralna
-wysycenie tlenu we krwi tętniczej poniżej 85%
-język i skóra wniebieskie
-przyczyny: choroby serca: mieszanie się krwi żylnej tętniczo- żylna z tętniczą np. przy zwężeniu zastawki pnia płucnego z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej.
-Objaw Lewisa: zabarwienie pozostaje sinawe po masarzu.
-Choroby płuc:
    *tylko s. centralna
     *zaburzenia wentylacji
     *zaburzenie dyfuzji
     *płucny przeciek tętniczo-żylny
     * zaburzenia napędu oddechowego (np. zespół Pickwicka - duża otyłość z hipoksja i hiperkapnią (całkowita niewydalność oddechowa). Leczenie - w nocy oddychanie metodą CPAP.


Inne przyczyny
-Methemoglobinemia
-hemoglobinopata
-nerwica
-niedokrwistość

Charakterystyczny objaw:
-kilkuminutowe oddychanie tlenem powoduje ustąpienie sinicy-Objaw ten nie występuje przy sinicy sercowej


XII. Żółtaczka

zażółcenie twardówek od stężenia bilirubiny w surowicy >1,5 mg/dl
skóra - zażółcenie powłok od stężenia bilirubiny w surowicy > 2 mg/dl
żółtaczka rzekoma - odkładanie się barwnika np. karotenu
Cholestaza - zastój żółci powodujący żółtaczkę, świąd, zwiększanie aktywności enzymów wskaźnikowych cholestazy

Żółtaczki
-przedwątrobowe-hemolityczne
-wewnętrzętrobowe-miąższowe
-pozawątrobowe-zastoinowe

1) Układ siateczkowo-śródbłonkowy
Rozpad Hb (hem + białka)
Bilirubina pośrednia (nierozpuszczalna w wodzięczyli wolna)

2)Krew
Lączenie z albuminami

3)Wątroba
b. pośrednia (enzym UDP-glukoronulotransferoza) -> b. bezpośrednia (rozpuszczalna w wodzie, może być wydalana z żółcią)

4) => DROGI ŻÓŁCIOWE

5) Przewód pokarmowy, jelito
b.bezpośrednia -> (bakterie przewodu pkarmowego)-> urobilinogen ->(wydalanie) -> 80% kał, 20% resorbcja, 1% nerki



XIII. Trudno gojące się rany

-Przyczyny:
   *Cukrzyca
   *Rany pooperacyjne i pourazowe ( w wyniku niedokrwienia)
   *Infekcje bakteryjne
   *Odmrożenia i oparzenia
   *Grzybice skóry

-Leczenie - HBO (hiperbaryczna terapia tlenowa)
-Przeciwskazana HBO :
    *Rozruszniki serca
    *Padaczka
    *Infekcje wirusowe
    *Nieleczona odma
    *Podwyższona ciepłota ciała

-Powikłania:
     *Uraz ciśnieniowy ucha
     *Uraz ciśnieniowy zatok
     *Klaustrofobia
     *choroba dekompresyjna - zespół procesów patologicznych zachodzących w organizmie wskutek nieprawidłowego dla danego nurkowania obniżania ciśnienia w trakcie wynurzania (dekompresji). Leczy się ją za pomocą metody zwanej "hiperbaria"


XIV. Kaszel

odruchowa odpowiedź organizmu na podrażnienie receptorów znajdujących się w drogach oddechowych.

Dzielimy na:
-suchy
-wilgotny-następuje odkszanie śluzowej pluwociny
-napadowy - trwa 30-60 sek, duze nasilenie
-przewlekły - trwa co najmniej 8 tyg.
-choroby towarzyszące:
    *przeziębienie
    *astma oskrzelowa
    *zapalenie płuc
    *gruźlica
    *rak płuca


XV. Duszność

subiektywne odczucie braku powietrza, trudności w oddychaniu, często połączone ze wzmożonym wysiłkiem mięśni oddechowych. Spowodowana może być chorobę, zaburzeniami metablizmu, dużym wysiłkiem fizycznym, przeszkodą w drogach oddechowych lub przyczyna jest psychogenna.

XVI. Ból głowy

Niespecyficzny, subiektywny objaw charakteryzujący się występowaniem bólu zlokalizowanego w obrębie głowy.
Spowodowany: zatrucie, gaz mózgu, zaburzenie wzroku, zapalenie zatok.


XVII. Gorączka

rekreacja obronna organizmu polegająca na podwyższeniu temperatury ciała powyżej  38oC. Poniżej to stan podgorączkowy

XVIII. Cukrzyca

Choroba, która charakteryzuje się wystepowaniem hiperglikemi będącej skutkiem zaburzeń wydzielania i/lub działania insuliny.

Dzieli się na :

a) Cukrzyce typu 1(ok. 10%)
-zniszczenie komórek beta wysp trzustkowych zazwyczaj prowadzące do całkowitego niedoboru insuliny
-cele insulinoterapii - substytucja bezwzględnego niedoboru insuliny

a) Cukrzyce typu 2(ok. 90%)
-heterogenna - od dominującej insulinodporności z względnym niedoborem insuliny do dominującego uposledzenia wydzielania insuliny z towarzyszącą inusolinodpornością.
-cele insulinterpaii - uzupełnia niedoboru insuliny ednogennej i przyniania się do przezwyciężania insulinodporności.

XIX. Osteoporoza

przewlekła, układowa, metaboliczna choroba szkieletu charakteryzująca się zmniejszeniem ilości masy kostnej, zaburzoną mikroarchitekturą  kości i w konsekwencji oibniżoną wytrzymałością mechaniczną na obciążenia i urazy co w ostateczności prowadzi do zwiększonego ryzyka złamań. Główne miejsca złamań: szyjka kosci udowej, kręgi, k. nadgarstka.\Dzielimy na pierwotną i wtórną.
rozpoznanie - RTC - dwie wiązki o różnych energiach określające gęstoścć tkanki kostnej
Szczytowa masa kostna - maksimum gęstości i odporności kości na urazy mechanine.
Profilaktyka osteoporozy:
-Kobiety w okresie menopauzy
-Mężczyźni w okresie andropauzy
-dzieci i miłodzież w okresie wzrostu
-osoby z czynnikami ryzyka i chorobami sprzyjącymi osteoporozie (np. cukrzyca typu I)
Leczenie, kalycytonina - powoduje spadek ryzyka złamań kręgosłupa, złamań w stanie biodrowym..

W jakiej jednostce badamy gęstość? sd?
Jak porónujemy? - kryteria


XX. Niewydolność żylna

-
     *siedzący tryb życia lub długotrwała praca na stojąco
      *nadwaga
      *leki estrogenowo-progestagenowe
-zwyczaje żywieniowe
-pacjenci z żylakami o połowę częściej choroba niewydolność serca
-Rodzice zdrowi - żylaki 20@ u dzieci
-1 rodzić z żylakami - 25% chłopcy 62% dziewczyny
-2 rodzice - 90% dzieci
-Objawy:
       *uczucie ciężkości nóg
        *bóle w przebiegu naczyń żylnych
        *kurcze łydek
         *obrzeki
         *świąd
-zakrzepy w żyłach - wzrata wraz z wiekiem
-zakrzepica żył głębokich - zakrzepica zlokalizowana w żyłach kończyn dolnych:
          *objawy:
                    **ból
                     **tkliwość uciskowa
                     **obrzęk
                     **rozszerzenie żył powierzchniowych 
          *Leczenie:
                      **heparyna
                      **terapia uciskowa
                       **wczesne uruchomienie
                       **leczenie ambulatoryjne
          *Leczenie heparyną gdy :
                        **Ciąża
                         **Uszkodzenie wątroby
                         **Nadużywanie alkoholu
                          **Zabieg operacyjny
                          **brak współpracy chorego


XXI. Zatorowość płucna

-Objawy:
         *Kaszel
         *Krwioplucie
        * Omdlenia
         *Duszność
         *Ból w kl. piersiowej
-Diagnostyka :
          *tomografia komputerowa
-Czynniki ryzyka:
          *zawał serca
           *złamanie miednicy, biodra, kości kończyn
          *przewlekła niewydolnośc żylna
          *wiek powyżej 40 lat
          *udar mózgu
          *zabieg operacyjny
          *choroba nowotworowa




XXII. Anemia

niedokrwistosć

Objawy:
-duszność
-kołatanie serca
-uczucie zmęczenia
-senność
-zawroty głowy

XXIII. Zakażenie układu moczowego

-Rodzaje drobnoustrojów:
     *bakterie
     *wirusy
     *grzyby
-czynniki sprzyjajace :
      *fizjologiczne: ciąża, starzenie się
      *zastój moczu
      *kamica nerkowa
-mechanizmy zapobiegajace ZUM:
       *długość ewki moczowej
       *perystaltyka
-kobiety w ciąży - badać mocz przynajmniej raz w miesiącu

XXIV. Półpasiec

-choroba spowodowana wirusem ospy wietrznej

XXV. Mononukleoza